絨毛採樣的安全性評估---1999年世界衛生組織的報告

Prenatal Diagnosis 1999; 19:97-99

柯滄銘婦產科 柯滄銘節譯

　　絨毛採樣(chorionic villus sampling)是廣被大家使用的產前診斷方法之一。雖然懷孕中期的羊膜穿刺術仍然是產前診斷最常利用的方法，絨毛採樣可以在懷孕初期提供快速的診斷染色體異常和單一基因疾病的一個途徑，可以減輕夫妻兩人的精神和肉體上的壓力，保障病人的隱私，尤其是如果胎兒異常，要考慮中止懷孕時為然。

自從絨毛採樣被引入臨床使用之後，世界衛生組織即非正式地經由一個位於費城的登錄機構監控絨毛採樣的安全性。此機構最早是針對絨毛採樣之後的流產和先天畸型率而設立。1989年Dr. Firth, 1992年Dr. Burton最早注意到絨毛採樣可能跟新生兒的四肢缺損有關。世界衛生組織乃在1992年召開一個會議，制定一套標準格式，收集其資料庫內發生四肢缺損的報告。1994年在第七屆早期產前診斷的世界會議中，世界衛生組織和歐洲衛生組織詳細分析各地回報來的資料，尤其是據稱絨毛採樣會引發四肢缺陷的Dr. Firth和Burton 等人的報告。該次大會也檢視Dr. Mastroiacovo和Dr. Olney等宣稱絨毛採樣會增加四肢缺損機率的case control 研究。

雖然有這些報導，但世界衛生組織發現有更多的研究顯示絨毛採樣跟胎兒四肢缺損沒有相關，尤其是案例數較大的報告和當時在世界衛生組織所登錄的138996例個案為然。世界衛生組織和歐洲衛生組織認為絨毛採樣如果在懷孕滿八週(以最後月經計算為10週)之後進行，胎兒四肢缺損的機率並不會增加。此一結論跟早先美國婦產科醫學會所作的謹慎建議一致：在遺傳諮詢時可以告訴孕婦，絨毛採樣後胎兒四肢缺損的機率大約為1/3000。世界衛生組織的研究也發現：如果由有經驗的醫師操作，絨毛採樣和傳統的羊膜穿刺的安全性相差無幾。

   　自從1994年之後有關絨毛採樣的資料繼續增加，另一方面，產前篩檢的種種新方法也被引進，尤其是懷孕14週以前就可以進行早期羊膜穿刺。很不幸的是，隨機比對研究顯示：早期的羊膜穿刺不只是會導致較高的胎兒流產率，而且也較易引起足內翻。另外一種頗具吸引力的產前診斷方法是從孕婦血液中分離出胎兒細胞。很可惜地，雖然從母血中分離並凝聚胎兒細胞的種種技術有不少進步，但仍有很多障礙必須克服，因此目前仍然屬於研究階段，無法取代絨毛採樣。所以迄今絨毛採樣仍然是懷孕初期值得信賴而有效的產前診斷方法。

　　至1998年底為止，世界衛生組織總共收集216381例接受絨毛採樣的個案。所有提供資料的中心都要報告是否有先天畸型而且這些資料都以國際普遍能夠接受的標準方法分類。胎兒四肢缺損的分類依照胚胎發育的情形分類----從較早而較嚴重的缺陷，如上肢、下肢、或四肢的完全缺失到較晚和較輕微的缺陷，如指頭或趾頭尖端的畸型。最新的這21多萬例個案的結果證實了早先世界衛生組織和歐洲衛生組織的報告----絨毛採樣對胎兒的整體畸型率而言並沒有增加，特別是胎兒的四肢缺損率也不會昇高。

　　在這個資料庫中共有115例出現四肢缺損，其中上肢的缺損最常見（71.3%），上下肢皆有缺損的有17.4%，只有下肢有缺損的為11.3%，這種分佈情形跟自然發生者相似。在研究組中，四肢缺損率為1/1881（5.3/10000）而沒有接受絨毛採樣者的一般胎兒中，四肢缺損率為1/1642，兩者沒有顯著差異。接受絨毛採樣而且四肢缺損者44.3%的個案為橫斷式缺陷；而在對照組中42.7%的個案為此類，兩者沒有差異。

　　為探討絨毛採樣跟四肢缺損在時機上的可能關係，本研究總共分析了106383例登錄個案。提出這些個案的中心都有登錄絨毛採樣的時機，包括胎兒正常和異常的。在懷孕8週時接受絨毛採樣者有3415例，9週時有18442例，10週時有39028例11週時有32528例12週或更晚者有13170例。結果每一萬例絨毛採樣者發生四肢缺損者在8週時為11.7例，9週時為4.9例，10週時為3.8例，11週時為3.4例，12週或更晚者為2.3例。只有在8週時接受檢查者比對照組所發生的較高(表一)。在這四例異常中，3例發生於Firth 在1991年所發表的164例接受絨毛採樣中。在此一Oxford群中，肢體缺陷的發生率遠高於其他報告，如果去除Oxford群中的這3例個案，則其發生率跟自然的發生率相同。在本研究中並沒有包括Brambati等人所發表的懷孕六週和七週時的絨毛採樣。在Brambati等人的報告中，可以看出因絨毛採樣太早進行，所以胎兒肢體缺損率會提高。

　　絨毛採樣仍然是懷孕初期唯一可以診斷胎兒單一基因和染色體異常的方法，而且在對有經驗的術者而言，這種方法也是安全而且值得信賴的。事實上絨毛採樣的實用性將來還會增加，因為目前在產科上有一個趨勢----為檢查唐氏症和常見的染色體異常，不管利用母血或超音波，篩檢的時機越來越早，大多提前到前12週內進行。由於單一診斷中心通常無法提供夠多的資料來研判發生一種稀有先天畸型的因果關係，所以必須利用整合式的研究才能得到真相。所以世界衛生組織的絨毛採樣登錄庫無疑地是偵測絨毛採樣安全性的唯一值得信賴的來源。最新的世界衛生組織的資料顯示：即使將沒有成活或被中止懷孕的胎兒計算在內，絨毛採樣也不會增加胎兒流產或先天畸型的發生率。絨毛採樣是一種可以接受的產前診斷方法。

參與者：

A. Kuliev  (主席，世界衛生組織代表) ，L. Jackson (發言人，美國) ， B. Brambati (義大利) ，U. Forster (德國) ， E. Gadow (阿根廷) ，N. Ginsberg (美國) ， W. Holzgreve (瑞典) ，J.L. Simpson (美國) ，S. Smith-Jensen (丹麥) ，Y. Verlinsky (美國) ，H. Zakut (以色列)

表一、絨毛採樣與胎兒四肢缺損的時間關係

    * 如果除去Oxford的三例，則8週時的發生率為3.1/10,000         

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